(введено постановлением администрации Костромской области от 30.12.2010 N 441-а; в ред. постановлений администрации Костромской области от 10.02.2015 N 34-а, от 28.06.2016 N 223-а, от 25.12.2017 N 511-а)
Руководителю государственной
организации социального обслуживания
от ________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________
____________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
паспорт серия ________ N ___________
выдан ______________________________
____________________________________
дата выдачи ________________________
телефон (обязательно) ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку (в загородный лагерь отдыха и оздоровления
детей, детский оздоровительный центр, базу или комплекс, санаторно-
оздоровительный детский лагерь или иную организацию) моему ребенку: _______
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
"_________________" ________________________________________________ года,
(дата рождения)
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________
5) ___________________________________________________________________