Недействующий

О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ПРИНЯТИЯ НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НА ДОМУ, ПОЛУСТАЦИОНАРНОЕ И СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ

Приложение N 3
(дополнено постановлением администрации Костромской области
N 501-а от 28.11.2012 года
(НГР RU44000201201268)
В территориальный орган социальной защиты населения, опеки и попечительства по месту жительства
от ________________________________
место постоянного жительства (место временного пребывания): ________________________________
________________________________
(нужное подчеркнуть)

Заявление

Прошу принять на стационарное социальное обслуживание в детский дом-интернат для умственно отсталых детей.
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ________________________________________________________________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
10. ____________________________________________________________
11. _____________________________________________________________
12. _____________________________________________________________
13. _____________________________________________________________
14. ____________________________________________________________
15. _____________________________________________________________
16. ____________________________________________________________
Уведомление о принятии на стационарное социальное обслуживание / об отказе в принятии на стационарное социальное обслуживание прошу выслать по адресу:___________________________________________ _____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом


Законный представитель (доверенное лицо):
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
Паспорт: серия, номер _________________дата выдачи _________ выдан ________________________________
Адрес места жительства __________________________
________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
________________________________________________
полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ________________ Подпись ____________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ _____________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________ ________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _________________дата выдачи _________ выдан ________________________________ Адрес места жительства __________________________ ________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

2)______________________________________________________________

3) _____________________________________________________________

4)______________________________________________________________

5)______________________________________________________________

6)______________________________________________________________

7)______________________________________________________________

8)______________________________________________________________

9)_______________________________________________________________

10)______________________________________________________________

11)_____________________________________________________________

12)_____________________________________________________________

13)______________________________________________________________

14)_____________________________________________________________

15)_____________________________________________________________

16)______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:_____________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________