Приложение N 3
(дополнено постановлением администрации Костромской области
N 501-а от 28.11.2012 года
(НГР RU44000201201268)
В территориальный орган социальной защиты населения, опеки и попечительства по месту жительства
от ________________________________
место постоянного жительства (место временного пребывания): ________________________________
________________________________
(нужное подчеркнуть)
Заявление
Прошу принять на стационарное социальное обслуживание в детский дом-интернат для умственно отсталых детей.
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ________________________________________________________________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
10. ____________________________________________________________
11. _____________________________________________________________
12. _____________________________________________________________
13. _____________________________________________________________
14. ____________________________________________________________
15. _____________________________________________________________
16. ____________________________________________________________
Уведомление о принятии на стационарное социальное обслуживание / об отказе в принятии на стационарное социальное обслуживание прошу выслать по адресу:___________________________________________ _____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом
Законный представитель (доверенное лицо):
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
Паспорт: серия, номер _________________дата выдачи _________ выдан ________________________________
Адрес места жительства __________________________
________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
________________________________________________
полномочия законного представителя или доверенного лица)
Дата ________________ Подпись ____________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ _____________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________ ________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
От ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________
| |
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _________________дата выдачи _________ выдан ________________________________ Адрес места жительства __________________________ ________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
2)______________________________________________________________
3) _____________________________________________________________
4)______________________________________________________________
5)______________________________________________________________
6)______________________________________________________________
7)______________________________________________________________
8)______________________________________________________________
9)_______________________________________________________________
10)______________________________________________________________
11)_____________________________________________________________
12)_____________________________________________________________
13)______________________________________________________________
14)_____________________________________________________________
15)_____________________________________________________________
16)______________________________________________________________
Регистрационный номер заявления:_____________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок ___________________________