Недействующий

О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ПРИНЯТИЯ НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НА ДОМУ, ПОЛУСТАЦИОНАРНОЕ И СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ

Приложение N 1
(дополнено постановлением администрации Костромской области
N 501-а от 28.11.2012 года
(НГР RU44000201201268)
В комплексный центр социального обслуживания населения (центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов) по месту жительства
от
место постоянного жительства (место временного пребывания):

(нужное подчеркнуть)

Заявление

Прошу принять на социальное обслуживание на дому, полустационарное социальное обслуживание в отделение дневного пребывания, стационарное социальное обслуживание в отделение временного проживания (нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _______________________________________________________________
Перечень документов:
1._
2. 3.
4.
5.
6.
7._
8.
9.
10. _
Уведомление о принятии на социальное обслуживание / об отказе в принятии на социальное обслуживание прошу выслать по адресу: _
_

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
______
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
Паспорт: серия, номер _ дата выдачи выдан_____
Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата Подпись

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_ _
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________________
Дата приема заявления: "_" 20 г.
Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка

От _______________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7._
8._
9.
10. ___

Регистрационный номер заявления:_
Дата приема заявления: "_" ________ 20_ г.
Подпись специалиста
Телефон для справок

Приложение N 2
(дополнено постановлением администрации Костромской области
N 501-а от 28.11.2012 года
(НГР RU44000201201268)

В территориальный орган социальной защиты населения, опеки и попечительства по месту жительства
от
место постоянного жительства (место временного пребывания):

(нужное подчеркнуть)

Заявление

Прошу принять на стационарное социальное обслуживание постоянного или временного проживания в дома-интернаты для престарелых и инвалидов, психоневрологические интернаты, геронтологические центры, специальные стационарные учреждения, дома-интернаты малой вместимости (нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _______________________________________________________________________
Перечень документов:
1._
2. 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. _
11. _
12. _
13.__
14. _
15. _
Уведомление о принятии на стационарное социальное обслуживание / об отказе в принятии на стационарное социальное обслуживание прошу выслать по адресу:
_

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
____
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
Паспорт: серия, номер _ дата выдачи _ выдан
Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
________
полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата Подпись

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_ _______________ _
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________________
Дата приема заявления: "_" 20 г.
Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка

От _
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1)
2) ______________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ______________________________выдан_________________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________________ ______________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ______________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _________________ дата выдачи _________ выдан ________________________________ Адрес места жительства __________________________ ________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

3) ______________________________________________________________

4)______________________________________________________________

5)______________________________________________________________

6)______________________________________________________________

7)_______________________________________________________________

8)______________________________________________________________

9)_______________________________________________________________

10)_____________________________________________________________

11)_____________________________________________________________

12)_____________________________________________________________

13)______________________________________________________________

14)_____________________________________________________________

15)_____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:__________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок __________________________