(в ред. постановлений администрации Костромской области от 22.04.2016 N 125-а, от 16.11.2020 N 500-а, от 29.11.2021 N 532-а)
ФОРМА
Фирменный бланк Директору департамента
или угловой штамп природных ресурсов и охраны
заявителя окружающей среды
(при наличии) Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права пользования участком недр
местного значения без проведения аукциона
Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя -
юридического лица: _______________________________________________________
Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя __________________________________________________________
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения
для геологического изучения ______________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)
с целью __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(поиск и оценка месторождений общераспространенных полезных ископаемых)
Площадь участка недр _________________________________________________
Географические координаты участка недр _______________________________
Срок пользования: ____________________________________________________
Местонахождение участка недр местного значения _______________________
__________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
Юридический, почтовый адрес __________________________________________
(для юридического лица)
Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность _________