ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ ИЛИ С РАБОТАМИ ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ (с изменениями на: 29.06.2016)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверения
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской
катастрофы и членам их семей"

(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29.06.2016 N 452)

РАСПИСКА

От _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста ________