(семейных врачей)
(в редакции постановления администрации Костромской области N 42-а от 04.02.2012 года (НГР ru44000201200037))
г. Кострома "___" _________ 20__ г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области, именуемый в дальнейшем Фондом, в лице __________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, его должность)
действующего на основании Положения, с одной стороны, и __________________________________________________________________,
(полное наименование учреждения здравоохранения)
действующее на основании лицензии (й) на осуществление медицинской деятельности от _______________ N __________________________________,
именуемое в дальнейшем Учреждением, в лице
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, его должность)
действующего на основании Устава, с другой стороны, в соответствии с постановлением администрации Костромской области от "__"______ 20__ года N ___ заключили настоящий Договор о нижеследующем.