Приложение N 1
к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение частичного возмещения затрат на проезд неработающим пенсионерам для получения медицинской помощи в областных лечебно-профилактических учреждениях"
В ______________________________
от ______________________________
______________________________
______________________________