Прошу предоставить мне частичное возмещение затрат на проезд:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер
счета): ____________________________________________________________
Уведомление о назначении частичного возмещения затрат на проезд/ об
отказе в назначении частичного возмещения затрат на проезд прошу выслать
по адресу: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
----------------T--------------------------------------------------------¬
¦Заполняется в ¦Законный представитель (доверенное лицо): ¦
¦случае подачи ¦_______________________________________________________ ¦
¦заявления ¦ (фамилия, имя, отчество законного представителя ¦
¦законным ¦ или доверенного лица) ¦
¦представителем ¦Документ, удостоверяющий личность: ¦
¦или доверенным ¦серия, номер _______________ дата выдачи ______________ ¦
¦лицом ¦выдан _________________________________________________ ¦
¦ ¦Адрес места жительства ¦