(в ред. постановлений администрации Костромской области от 14.04.2015 N 149-а, от 26.12.2016 N 518-а)
ФОРМА
Директору департамента
по труду и социальной защите
населения Костромской области
____________________________
от _________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________
___________________________,
(должность заявителя)
проживающего по адресу: ____
___________________________,
телефон ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законами Костромской области от 3 мая 2005 года
N 272-ЗКО "О государственной гражданской службе Костромской области",
от 21 октября 2010 года N 666-4-ЗКО "О государственном пенсионном
обеспечении государственных гражданских служащих Костромской области"
прошу приостановить выплату назначенной мне пенсии за выслугу лет в связи
с назначением меня на должность __________________________________________
_________________________________________________________________________.
(должность заявителя)
Уведомление о приостановлении выплаты пенсии за выслугу лет прошу
выслать по адресу:
__________________________________________________________________________
┌═══════════════┬════════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется в │Законный представитель (доверенное лицо): │
│случае подачи │________________________________________________________│
│заявления │ (Ф.И.О. законного представителя (доверенного лица) │
│законным │Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ________│
│представителем │дата выдачи _____________ выдан ________________________│
│или доверенным │________________________________________________________│
│лицом │Адрес места жительства _________________________________│
│ │________________________________________________________│
│ │Полномочия законного представителя (доверенного лица)│
│ │подтверждены: __________________________________________│
│ │ (наименование и реквизиты документа, │
│ │ подтверждающего полномочия законного │
│ │ представителя (доверенного лица) │