Прошу предоставит мне меры социальной поддержки как беременной женщине.
Паспортные данные (серия, номер, кем выдано, дата выдачи) __________
_______________________________________________________________
Перечень документов:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
5. ________________________________________________________
6. ________________________________________________________
Способ доставки (почтой/через сбербанк): ______________________
реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала с/б, номер лицевого счета): ____________________________________________________
___________________________________________________________
Обязуюсь извещать орган социальной защиты населения обо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки в течении 5 дней.
Дата Подпись
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Порядку назначения и предоставления
ежемесячной субсидии на частичную
компенсацию расходов на питание и
лекарственное обеспечение беременных
женщин, проживающих в Костромской
области