(изображение не поддерживается)
Начальник территориального органа
социальной защиты населения
______________________________ (Ф.И.О.)
печать
(Ф.И.О. специалиста, отвечающего за
выполнение формы, контактный телефон)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
УТВЕРЖДЕН
постановлением администрации области
от 04 декабря 2006 г. N 100-а