ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_____________________________________________________________________ (наименование территории, где собираются подписи участников референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, образованную _________________________________________________________
(наименование группы избирателей) зарегистрированную___________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
________________________________________________________, выступившую с инициативой проведения референдума (областного, местного) по вопросу (вопросам) ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов)
регистрационное свидетельство N ____________, дата выдачи ____________
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата подписания | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
10. |