" | " | года |
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата на должность главы __________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
гражданина | , родившегося | , | |||||
(гражданство) | (фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||
работающего | , | ||||||
(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочияна непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа) | |||||||
проживающего ._______________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
… |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.".
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2