территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл на предоставление средств, направляемых на оплату дополнительной медицинской помощи на____________ месяц 20 ___года
{Наименование приложения в редакции: постановления Правительства Республики Марий Эл от 06.05.2011 года N 145}
Средства на осуществление денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащих включению в Федеральный регистр медицинских работников, на месяц* (тыс. рублей) | Остаток средств на счете на дату подачи заявки (тыс. рублей)** | Сумма средств, подлежащих перечислению на указанные цели, на месяц (тыс. рублей) (гр. 1 - гр. 2) |
1 | 2 | 3 |
Директор | _______________________________ |
Главный бухгалтер | _______________________________ |
М.П.
*Графа 1 заполняется на основании бюджетных заявок на предоставление средств, направляемых на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл учреждениям здравоохранения.
{Сноска * в редакции: постановления Правительства Республики Марий Эл от 06.05.2011 года N 145}
**Графа 2 заполняется согласно выписке банка об остатке средств на счете, открытом в установленном порядке для перечисления средств на указанные цели.
ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Порядку предоставления и расходования средств, направляемых на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) (в редакции постановления Правительства Республики Марий Эл от 6 мая 2011 г. N 145 )