ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

ПРИКАЗ

от 14 февраля 2012 года N 4-нп

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ В ЦЕЛЯХ РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ ОТ 24.11.2011 N 434-П "О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ ПОМОЩНИКА СОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ДЕЕСПОСОБНОМУ ГРАЖДАНИНУ, КОТОРЫЙ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ НЕ СПОСОБЕН САМОСТОЯТЕЛЬНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ СВОИ ПРАВА И ИСПОЛНЯТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ"

14 февраля N 4-нп

г. Ханты-Мансийск

Во исполнение постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 24.11.2011 N 434-п "О порядке назначения помощника совершеннолетнему дееспособному гражданину, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять свои права и исполнять свои обязанности"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Журнал учета граждан, нуждающихся в патронаже

(приложение 1).

1.2 Акт обследования условий проживания гражданина, выразившего желание стать кандидатом в помощники (приложение 2).

1.3. Акт обследования условий проживания гражданина, нуждающегося в патронаже (приложение 3).

1.4 Акт об исполнении помощником гражданина договора, заключенного с гражданином, находящимся под патронажем (приложение 4).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора - начальника управления опеки и попечительства Депсоцразвития Югры Е.В. Немчинову.

Директор М.Г. Краско

Приложение 1 к приказу

Департамента социального развития

Х1анты-Мансййского автономного округа - Югры

14.02.2012 N 4-нп

Журнал учета граждан, нуждающихся в патронаже начат

Приложение 2 к приказу

Департамента социального развития

Х1анты-Мансййского автономного округа - Югры

14.02.2012 N 4-нп

УТВЕРЖДАЮ:

руководитель органа опеки и попечительства

АКТ обследования условий проживания гражданина, выразившего желание стать кандидатом в помощники Дата обследования "____"___________ 20 г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование,

Проводилось обследование условий жизни гражданина, выразившего желание стать кандидатом в помощники___________________________________________________________________

_____—_│__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________?

(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата в помощники)

документ, удостоверяющий личность гражданина

(когда и кем выдан)

место проживания гражданина:___________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование:_______________________________________

Профессиональная деятельность1:_______________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона кандидата в помощники)

Жилая площадь, на которой проживаетгражданин

(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать кандидатом в помощники)

составляет_____кв. м, состоит из_____________________комнат, размер

каждой комнаты:______кв. м,________кв. м,_________ кв. м. на____________

этаже в_______этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. п.; ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.):_________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.):_____________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

если кандидат в помощники является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

неудовлетворительное):

На жилой площади проживают (с указанием зарегистрированных в установленном порядке и фактически проживающих):

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина:

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.) Личные качества гражданина (особенности характера, наличие коммуникативных навыков и т. д.]

Дополнительные данные обследования

Вывод:

(с указанием причин, которые могут служить причиной для отказа в назначении помощником)

Подпись лица, проводившего обследование

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(гражданин, выразивший

желание стать кандидатом в

помощники)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Приложение 3 к приказу

Департамента социального развития

Х1анты-Мансййского автономного округа - Югры

14.02.2012 N 4-нп

УТВЕРЖДАЮ:

руководитель органа опеки и попечительства

АКТ обследования условий проживания гражданина, нуждающегося в патронаже

Дата обследования "__"_________________ 20__г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование___________

Проводилось обследование условий жизни

(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

нуждающегося в патронаже) место проживания гражданина, находящегося под патронажем:_

(адрес места фактического проживания и места регистрации) Условия проживания гражданина, нуждающегося в патронаже:_

Отношения, сложившиеся между гражданином и его помощником:

Дополнительная информация:

Вывод о качестве исполнения помощником гражданина своих обязанностей^

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Рекомендации гражданину, находящемуся под патронажем:_________________

Подпись лица, проводившего обследование

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись) (Ф.И.О.)

(гражданин, нуждающийся в (подпись) (Ф.И.О.)

патронаже)

Приложение 4 к приказу

Департамента социального развития

Х1анты-Мансййского автономного округа - Югры

14.02.2012 N 4-нп

УТВЕРЖДАЮ:

руководитель органа опеки и попечительства

АКТ об исполнении помощником гражданина договора, заключенного с гражданином, находящимся под патронажем

Дата обследования "___" _________________20____г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование________

Проводилось обследование условий жизни _ (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

находящегося под патронажем)

Место проживания гражданина, находящегося под патронажем:

(адрес места фактического проживания и места регистрации)

Условия проживания гражданина, находящегося под патронажем:

Исполнение условий помощником гражданина договора, заключенного с гражданином, находящимся под патронажем:

(покупка и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, медикаментов)

(содействие в оплате жилья и коммунальных услуг)

Вывод о качестве исполнения помощником гражданина своих обязанностей:

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Рекомендации помощнику гражданина:____________________________

Подпись лица, составившего акт_

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись) (Ф.И.О.)

(гражданин, нуждающийся в (подпись) (Ф.И.О.)

патронаже)

(помощник гражданина) (подпись) (Ф.И.О.)

\