(в редакции
постановления Администрации ЗАТО Северск от 18 июля 2019 года № 1537,
- см. предыдущую редакцию)
Заместителю Главы Администрации
по социальной политике ЗАТО Северск
от_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
_______________________________________________,
проживающего по адресу_________________________
_______________________________________________,
тел.(раб., дом., сот.)______________________________
Заявление
.
Прошу на заседании комиссии по распределению и оказанию материальной помощи, утвержденной постановлением Администрации ЗАТО Северск от 24.06.2015 № 1254 "О порядке оказания материальной помощи", выделить мне материальную помощь в трудной жизненной ситуации ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
"___" __________ 20___ г. | _____________ | ______________________ |
(подпись) | (фамилия, инициалы) |
Я________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
даю согласие Администрации ЗАТО Северск на обработку своих персональных данных в соответствии с подпунктом 3 статьи 3 и статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие дано на обработку и передачу моих персональных данных (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи, место рождения), страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования, контактный телефон, номер банковского счета):
- в Единую государственную информационную систему социального обеспечения для предоставления сведений о полученных мною мерах социальной поддержки, а также для запросов о предоставлении информации, содержащейся в информационной системе, в порядке, установленном действующим законодательством;
- в Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр" для получения сведений о регистрации по месту жительства;
- в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск";
- в Муниципальное казенное учреждение "Ресурсный центр";
- в кредитную организацию для перечисления денежных средств.
Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.
"___" __________ 20___ г. | _____________ | ______________________ |
(подпись) | (фамилия, инициалы) |