О внесении изменений в постановление Правительства Саратовской области от 12 февраля 2010 года N 50-П

____________________________________________

(орган социальной защиты населения по месту

____________________________________________

нахождения предоставленного / приобретенного

____________________________________________

жилого помещения)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства __________________________________

(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

________________________________________________________________________,

по месту пребывания ______________________________________________________

(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)        

на срок с _______________ 20__ года по ________________ 20__ года.

Контактный телефон _________________________________, адрес электронной почты______________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета____________________________________________________________________.

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность

Дата выдачи

__________________
(вид документа)

Кем выдан

Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской области от 2 августа 2012 года N 123-ЗCO "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" (далее -Закон области) назначить мне социальную выплату на обустройство предоставленного жилого помещения, в связи с предоставлением мне министерством строительства и жилищно-коммунального хозяйства области (выбрать один из вариантов):

жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения из специализированного государственного жилищного фонда области от __________________ 20___ года N __________________________;

жилого помещения по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от ____________ 20__ года N __________, заключенного во исполнение решения ________________________________________

(наименование суда)                           

суда от ______________ 20__ года;

жилого помещения по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от _____________ 20___ года N _______, заключенного в соответствии с Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области";

социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность, удостоверяемой именным свидетельством в соответствии со статьей 9.1 Закона области, находящегося по адресу: __________________________________

_____________________________, а именно на оплату __________________________.

N пп

Перечень имущества(услуг)

Количество

1.

Кровать

2.

Диван

3.

Стол

4.

Шкаф

5.

Стул

6.

Табуретка

7.

Холодильник

8.

Телевизор

9.

Стиральная машина

10.

Утюг

11.

Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами

12.

Жилищно-коммунальные услуги

Ранее социальную выплату на обустройство предоставленного жилого помещения в соответствии с указанным Законом области, а также Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" я не получал(а). О последствиях представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения социальной выплаты, предупрежден(а).

Для получения социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения представляю следующие документы:

Наименование документов

Количество экземпляров

Прошу перечислить назначенную мне социальную выплату (выбрать один из вариантов):

на почтовое отделение: _______________________________________

в кредитную организацию: _____________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

Я предупрежден (а) об ответственности за недостоверность сведений, указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20__ года _________________________

                                                                                 (подпись заявителя)

Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____________ 20___ года за N ________

на основании решения о назначении опекуном от _____________ 20___ года N __________.

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность

Дата выдачи

__________________
(вид документа)

Кем выдан

Документы принял:

Дата ____________________ Подпись специалиста __________________________

Зарегистрировано N _______

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     
Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении ______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)                          

социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения приняты "___"____________20___ года.

Заявление зарегистрировано под N _______________.

___________________________________________ ____________________________

       (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)                (подпись специалиста)

Контактный телефон _________________ ".