О внесении изменений в некоторые приказы министерства социального развития Саратовской области

______________________________________

______________________________________

(учреждение социальной защиты населения по месту нахождения предоставленного жилого помещения)

Заявление

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный (ая) по месту жительства______________________________________

                                                                                  (индекс, адрес заявителя,

_____________________________________________________________________________

дата регистрации)

по месту пребывания___________________________________________________________

(заполняется при наличии регистрации

_____________________________________________________________________________

по месту пребывания)

_____________________________________________________________________________

на срок с________20___года по_________20___года. Контактный телефон______________

адрес электронной почты____________________ СНИЛС____________________________

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность

Дата выдачи

________________________
(наименование документа)

Кем выдан

Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской области от 2 августа 2012 года N 123-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" (далее - Закон области) назначить мне социальную выплату на обустройство предоставленного мне (выбрать один из вариантов):

по договору найма специализированного жилого помещения из специализированного государственного жилищного фонда области от "___"_______________20___года N___________;

 по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___"____________ 20___года N_______, заключенного во исполнение решения_____________________________ суда от_____________20___года;

                                (наименование суда)

 по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___"______________20___года N________, заключенного в соответствии с Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области", жилого помещения, находящегося по адресу:______________________________________________

___________________________________________________________, а именно на оплату:

N п/п

Перечень имущества (услуг)

Количество

1.

Кровать

2.

Диван

3.

Стол

4.

Шкаф

5.

Стул

6.

Табуретка

7.

Холодильник

8.

Телевизор

9.

Стиральная машина

10.

Утюг

11.

Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами

12.

Жилищно-коммунальные услуги

Ранее социальную выплату на обустройство предоставленного жилого помещения в соответствии с указанным Законом области, а также Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" я не получал (а). О последствиях представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения социальной выплаты предупрежден (а).

Для получения социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения представляю документ, удостоверяющий личность.

Прошу перечислить назначенную мне социальную выплату (выбрать один из вариантов):

 на почтовое отделение N___________________________________________

 на счет по вкладу N________________, открытый в кредитной организации

_____________________________________________________________________________

(название кредитной организации)

_____________________________________N_______________________________________.

                                                                             (номер отделения кредитной организации)

"___"________________20___года            ________________________________

                                                                 (подпись заявителя)

* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя______________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной______________20___г. за N_________

на основании решения о назначении опекуном от_____________20___г. N_________

Документ,

Серия

удостоверяющий личность

Номер

представителя заявителя

Дата выдачи

________________________
(наименование документа)

Кем выдан

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "___"___________20___года Зарегистрировано N_____________

______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

     
---------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------------------------------------------

     
Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении____________________________________________

                                                                          (Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения приняты "___"______________20___года.

Заявление зарегистрировано под N_______________________.

______________________________________________________ _______________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)           (подпись специалиста)

контактный телефон _________________________".