Действующий

О внесении изменения в приказ министерства социального развития Саратовской области от 11 июля 2008 года N 429

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате пособия на ребенка

В_____________________________________

(наименование органа социальной защиты населения области)

Заявление

Я, _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся (-ийся) гражданином_______________________________________________________

(указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная (-ый) по месту жительства:___________________________________________,

(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания:________________________________________________________________,

(индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний__________________рабочий______________сотовый_____________________

адрес электронной почты___________________________СНИЛС____________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:___________________, серия________________

(название документа)

номер_________________, выдан_______________________________________________________

(выдавший орган, дата выдачи)

___________________________________________________________________________________

Прошу (нужное отметить)

I. назначить пособие на ребенка (детей) в соответствии с Законом Саратовской области от 23 декабря 2004 г. N 77-ЗСО "О пособии на ребенка гражданам, проживающим на территории Саратовской области":


N	Сведения о детях				Сведения о	Обстоятельства,
п/п	Фамилия,	Место жительства (пребывания) ребенка			втором	дающие право
	имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	*с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок1**	родителе (усыновителе) ребенка*2 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)	*на повышенный размер пособия3**
1	2	3	4	5	6	7

Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

все указанные выше дети живы;

никто из указанных выше детей не находится на полном государственном обеспечении;

в отношении всех указанных выше детей я не лишен (-а) родительских прав и не ограничен (-а) в родительских правах;

никто из указанных выше детей не приобрел полную дееспособность в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;

указанные выше дети, находящиеся под опекой (попечительством), не получают денежные средства на содержание (заполняется только в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством).

II. продлить выплату пособия в связи с обновлением сведений о составе и доходах семьи на ребенка (детей):


N	Сведения о детях				Сведения о	Обстоятельства,
п/п	Фамилия,	Место жительства (пребывания) ребенка			втором	дающие право
	имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	*с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок1 (для детей, не достигших 14 лет**)	родителе (усыновителе) ребенка*2 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)	*на повышенный размер пособия3**
1	2	3	4	5	6	7

Подтверждаю следующее (нужное отметить):

все указанные выше дети живы;

никто из указанных выше детей не находится на полном государственном обеспечении;

указанные выше дети, находящиеся под опекой (попечительством), не получают денежные средства на содержание (заполняется только в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством).

III. пересчитать размер пособия на ребенка с базового на повышенный на следующего ребенка (детей):


N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	*Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия3**
1	2	3
1
2
3
4
5
6
7

_____

*1 указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом или опекуном; заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и по день исполнения 14 лет включительно;

*2 в случае обращения матери - указываются сведения об отце: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает,; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "-МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать;

в случае обращения отца - указываются аналогичные сведения о матери;

в случае обращения опекуна - указываются сведения об отце и о матери;

*3 заполняется в отношении каждого ребенка при наличии обстоятельств, дающих право на повышенный размер пособия: если это ребенок одинокой матери, следует указать ОМ; если это ребенок многодетной матери - ММ, многодетного отца МО; ребенок военнослужащего -ДВС; ребенок, родитель которого уклоняется от уплаты алиментов, - ДРР.

Дополнительная информация об обстоятельствах, дающих право на повышенный размер пособия (для разделов I, II, III заявления):

- если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III заявления Вы указали "ММ" или "МО", укажите сведения о ребенке (детях), которых Вы дополнительно просите учесть для установления пособия на ребенка (детей), указанных выше в разделах I, II или III заявления, в повышенном размере (не заполняется, если всех детей Вы уже указали в разделах I, II, III заявления): ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(в отношении каждого такого ребенка следует указать его Ф.И.О., дату рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания)

___________________________________________________________________________________

- если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III заявления Вы указали "ДВС", укажите дополнительные сведения об отце ребенка (детей), проходящем военную службу по призыву:____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(укажите N воинской части и срок, с которого проходит военную службу по призыву)

- если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III заявления Вы указали "ДРР", укажите дополнительные сведения о родителе, который уклоняется от уплаты алиментов: ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(укажите Ф.И.О. родителя, который уклоняется от уплаты алиментов, и причину, по которой соглашение об уплате алиментов или судебное постановление о взыскании

___________________________________________________________________________________

алиментов с него на ребенка (детей) не исполняется; если причина в том, что такой родитель отбывает наказание, находится под арестом, на принудительном лечении

___________________________________________________________________________________

и т. д., указать место его нахождения и срок, с которого он там находится)

12. Дополнительная информация:____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

IV. продлить выплату пособия в связи с обучением ребенка (детей) старше 16 лет в образовательной организации


N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечания
1
2
3
4
5
6
7