В______________________________________________ (наименование учреждения социальной защиты населения) | |
Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Прошу назначить (пересчитать) мне_____________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) _____________________________________________, дата рождения __________________________, компенсацию (размер компенсации) расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской области "Об установлении размера, порядка и условий компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих в Саратовской области" по категории ___________________________________ _____________________________________________________________________________________ (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации) Я являюсь__________________________________________________________________________ (указать принадлежность к гражданству) зарегистрирован (а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон) Совместно со мной по данному адресу: зарегистрированы ________ человек. В том числе: 1) _________________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации, указать категорию) 2) _________________________________________________________________________________ 3) _________________________________________________________________________________ 4) _________________________________________________________________________________ 5) _________________________________________________________________________________ О строении (доме), в котором зарегистрирован (а) или временно пребываю, сообщаю следующее: вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное подчеркнуть); всего этажей в строении ____ этаж, на котором проживаю ____ ; наличие лифта (есть/нет) _____ ; наличие мусоропровода (есть/нет)_____; размер площади: общей______, жилой______, отапливаемой________; количество комнат________; наличие приборов учета потребления коммунальных услуг: свет (есть/нет)________, газ (есть/нет)_______, вода (есть/нет)______. О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее: наличие электричества (есть/нет)________; наличие сетевого газоснабжения (есть/нет)_______; наличие сжиженного газоснабжения (есть/нет)________; вид отопления_________________; вид горячего водоснабжения__________________; вид холодного водоснабжения_______________; вид водоотведения__________________; наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет)_______; наличие электрической плиты для пищеприготовления (есть/нет)________; наличие ванны (есть/нет)_________; размер ванны________________(можно указать примерно); наличие душа (есть/нет)__________; наличие санузла (есть/нет)__________; наличие бани (есть/нет)_________; наличие бассейна (есть/нет)_________; поливная площадь________. Кроме того, сообщаю следующие сведения: 1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к тому или иному виду жилищного фонда (государственному, муниципальному, частному), либо документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение (долю в праве собственности на жилое помещение):__________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2) платежные документы, подтверждающие плату за жилое помещение и коммунальные услуги, получаю от следующих организаций:_______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3) законный представитель недееспособного лица - получателя компенсации: _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживает____________________________________________________________________________ (указываются почтовый индекс, адрес, телефон) Для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мною представлены: | |
N п/п | Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан | Количество листов |
С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты (изменение размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право на получение компенсации, изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и фонда жилья, вида отопления, изменение места жительства (пребывания), ознакомлен (а). Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов): 1) на почтовое отделение _______________________________________________ ; 2) в банк: филиал N _____________ р/с ____________________________________ . Дата ____________________________________________ Подпись заявителя ________________________________ Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных": ________________________________ ________________ ________________________ (фамилия, имя отчество полностью) (подпись) (дата) ________________________________ ________________ ________________________ (фамилия, имя отчество полностью) (подпись) (дата) ________________________________ ________________ ________________________ (фамилия, имя отчество полностью) (подпись) (дата) ________________________________ ________________ ________________________ (фамилия, имя отчество полностью) (подпись) (дата) Документы гр.__________________________ принял_____________________________ Регистрационный номер____________________________ Дата_____________________________________________ Подпись специалиста______________________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Документы гр._____________________________принял____________________________________. С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты (изменение размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право на получение компенсации, изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и фонда жилья, вида отопления, изменение места жительства (пребывания), ознакомлен (а). Дата_____________________________________ Входящий номер документа ______________________________ Подпись специалиста___________________________________ Контактный телефон ___________________________________ |