В______________________________________ (наименование учреждения социальной защиты населения) | |
Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Прошу назначить (пересчитать) мне__________________________________________________, (указать фамилию, имя, отчество дата рождения ______________________________________, компенсацию (размер компенсации) (при наличии) расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской области "Об установлении размера, порядка и условий компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям, проживающим в Саратовской области" по категории "многодетная семья". Я являюсь_______________________________________________________________________, (указать принадлежность к гражданству) зарегистрирован (а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:__________________ __________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон) Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек. В том числе: 1)_____________________________________________________________________________; (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации, указать категорию) 2) ____________________________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________________________; 4) ____________________________________________________________________________; 5) ____________________________________________________________________________. О строении (доме), в котором зарегистрирован (а) или временно пребываю, сообщаю следующее: вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное подчеркнуть); всего этажей в строении _______ ; этаж, на котором проживаю ______ ; наличие лифта (есть/нет)______; наличие мусоропровода (есть/нет)_____; размер площади: общей_____, жилой_____, отапливаемой______; количество комнат______; наличие приборов учета потребления коммунальных услуг: свет (есть/нет) _______, газ (есть/нет) _______, вода (есть/нет) _______. О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее: наличие электричества (есть/нет)_______; наличие сетевого газоснабжения (есть/нет)______; наличие сжиженного газоснабжения (есть/нет)______; вид отопления_____________________; вид горячего водоснабжения___________________; вид холодного водоснабжения _______________________ ; вид водоотведения_________________; наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет)________; наличие электрической плиты пищеприготовления (есть/нет)_________; наличие ванны (есть/нет)_________; размер ванны______ (можно указать примерно); наличие душа (есть/нет)______; наличие санузла (есть/нет)_______; наличие бани (есть/нет)_______; наличие бассейна (есть/нет)______; поливная площадь________. Кроме того, сообщаю следующие сведения: документ, 1) имею удостоверение многодетной семьи_____________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (указать серию, номер, дату выдачи, срок действия удостоверения) 2) платежные документы, подтверждающие плату за коммунальные услуги, получаю от следующих организаций:________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мною представлены: | |
N п/п | Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии) | Количество листов |
С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты (изменение размера) компенсации расходов на оплату коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате коммунальных услуг по иным основаниям; рождение ребенка в многодетной семье; поступление совершеннолетних детей в образовательную организацию для обучения по очной форме обучения; окончание срока обучения ребенка в образовательной организации по очной форме обучения; лишение родителей (усыновителей) родительских прав или ограничение в родительских правах в отношении отдельных детей (ребенка); переход детей (ребенка) на полное государственное обеспечение; установление над детьми (ребенком) опеки (попечительства); изменение состава семьи; изменение размера занимаемой площади жилого помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа и фонда жилья, вида отопления; изменение места жительства (пребывания); окончание срока действия удостоверения), ознакомлен (а). Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов): 1) на почтовое отделение__________________________________________________________; 2) в банк: филиал N____________р/с_________________________________________________. Дата_________________________________________________ Подпись заявителя_____________________________________ Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных": |
(фамилия, имя, отчество полностью) | (подпись) | (дата) | ||
(фамилия, имя, отчество полностью) | (подпись) | (дата) | ||
(фамилия, имя, отчество полностью) | (подпись) | (дата) | ||
(фамилия, имя, отчество полностью) | (подпись) | (дата) |
Документы гр._________________________принял______________________________________ Регистрационный номер___________________________________________________________ Дата________________________________ Подпись специалиста______________________________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Документы гр._________________________принял____________________________________. С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты (изменение размера) компенсации расходов на оплату коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате коммунальных услуг по иным основаниям; рождение ребенка в многодетной семье; поступление совершеннолетних детей в образовательную организацию для обучения по очной форме обучения; окончание срока обучения ребенка в образовательной организации по очной форме обучения; лишение родителей (усыновителей) родительских прав или ограничение в родительских правах в отношении отдельных детей (ребенка); переход детей (ребенка) на полное государственное обеспечение; установление над детьми (ребенком) опеки (попечительства); изменение состава семьи; изменение размера занимаемой площади жилого помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа и фонда жилья, вида отопления; изменение места жительства (пребывания); окончание срока действия удостоверения), ознакомлен (а). Дата__________________________ Входящий номер документа_______________________________________ Подпись специалиста____________________________________________ Контактный телефон_____________________________________________ |