Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий" (с изменениями на 16 января 2024 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
члена семьи погибшего (умершего)
инвалида войны, участника Великой
Отечественной войны, ветерана
боевых действий"


(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 11.07.2018 N 105-п)



                         Руководителю

                         __________________________________________________

                         (наименование территориального органа Министерства

                         __________________________________________________

                         труда и социального развития Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче удостоверения члена семьи погибшего (умершего)

          инвалида войны, участника Великой Отечественной войны,

                         ветерана боевых действий


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан


    Прошу  выдать  удостоверение  члена семьи погибшего (умершего) инвалида

войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий.

    Уведомление о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения прошу  направить в

форме документа  на  бумажном  носителе  (электронного  документа)  (нужное

подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________________

___________________________________.

    К заявлению прилагаются:

    1) ___________________________________________________________________;

    2) ___________________________________________________________________;

    3) ___________________________________________________________________.

    Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  вся представленная информация

является полной и достоверной.