(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 19.03.2024 N 42-п, от 17.04.2024 N 57-п)
Руководителю
_________________________________________
(наименование территориального органа
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственной социальной помощи
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): | |||
Номер телефона: | |||
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 27
августа 2008 года N 153-п "Об утверждении Порядка назначения и выплаты
государственной социальной помощи на территории Омской области"
предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь
___________________________________________________________________________
(указывается вид государственной социальной помощи - денежная выплата
___________________________________________________________________________
(единовременная), натуральная помощь (жизненно необходимые товары))
в связи с тем, что я (моя семья) по независящим от меня (моей семьи)
причинам имею (имеет) среднедушевой доход ниже величины прожиточного
минимума на душу населения, установленного в Омской области.