Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта, на территории Омской области" (с изменениями на 17 апреля 2024 года)



Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение государственной социальной
помощи, в том числе на основании
социального контракта, на
территории Омской области"


                                                               Руководителю

                                  _________________________________________

                                      (наименование территориального органа

                                  _________________________________________

                                  Министерства труда и социального развития

                                  _________________________________________

                                                            Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             об отзыве ранее поданного заявления о назначении

        государственной социальной помощи, в том числе на основании

                           социального контракта


Я, ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Кем выдан

Место рождения


прошу в соответствии с пунктом 32 постановления Правительства Омской области от 27 августа 2008 года N 153-п "Об утверждении Порядка назначения и выплаты государственной социальной помощи на территории Омской области" отозвать ранее поданное мной заявление о назначении государственной социальной помощи/заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта (нужное подчеркнуть).


"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                          (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)


_______________