Руководителю
_________________________________________
(наименование территориального органа
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве ранее поданного заявления о назначении
государственной социальной помощи, в том числе на основании
социального контракта
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | |||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с пунктом 32 постановления Правительства Омской области от 27 августа 2008 года N 153-п "Об утверждении Порядка назначения и выплаты государственной социальной помощи на территории Омской области" отозвать ранее поданное мной заявление о назначении государственной социальной помощи/заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта (нужное подчеркнуть).
"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
_______________