Руководителю
___________________________________________
(наименование уполномоченного
___________________________________________
государственного учреждения Омской области,
___________________________________________
находящегося в ведении Министерства труда
___________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технического средства реабилитации,
протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического
изделия, услуг по переводу русского жестового языка
(сурдопереводу, тифлосурдопереводу)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства или места пребывания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области
от 24 декабря 2013 года N 353-п "О мерах по реализации соглашения
между Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации
и Правительством Омской области о передаче Правительству Омской области
осуществления части полномочий Российской Федерации" (далее -
постановление)* предоставить (заменить) _________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия или услуги)
по категории ____________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на меру социальной