Руководителю
___________________________________________
(наименование уполномоченного
___________________________________________
государственного учреждения Омской области,
___________________________________________
находящегося в ведении Министерства труда
___________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении медико-технической экспертизы
Я, ________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области
от 24 декабря 2013 года N 353-п "О мерах по реализации соглашения между
Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации
и Правительством Омской области о передаче Правительству Омской области
осуществления части полномочий Российской Федерации" провести
медико-техническую экспертизу ___________________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
К заявлению прилагается:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.