(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 26.02.2015 N 21-п, от 25.04.2018 N 75-п, от 30.03.2020 N 39-п)
ЗАЯВКА
на участие в отборе поселений Омской области, муниципальных
районов Омской области для предоставления субсидий местным
бюджетам в соответствии с государственной программой Омской
области "Социальная поддержка населения", утвержденной
постановлением Правительства Омской области
от 15 октября 2013 года N 256-п
___________________________________________________________
(наименование поселения Омской области, муниципального
района Омской области)
Лицевой счет | |
Расчетный счет | |
Наименование Банка | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
ОКТМО | |
Код дохода | |
Почтовый адрес для переписки | |
Юридический адрес | |
ФИО ответственного исполнителя | |
Контактные телефоны (с указанием кода) | |
Электронный адрес | |
Наименование объекта, адрес, в отношении которого планируется предоставление субсидии | |
Общая площадь | |
Количество проживающих в жилом доме муниципального специализированного жилищного фонда поселения Омской области, муниципального района Омской области (далее - муниципальное образование Омской области), в котором проживают социально незащищенные категории граждан, в том числе граждане, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее соответственно - специализированный жилой дом, социально незащищенные граждане) | |
Планируемое количество проживающих в жилом доме муниципального жилищного фонда муниципального образования Омской области, подлежащего включению в муниципальный специализированный жилищный фонд муниципального образования Омской области, предназначенный для проживания социально незащищенных граждан (далее - муниципальный жилой дом) | |
Планируемое количество граждан для проживания в нежилом помещении (здании, сооружении), находящемся в собственности муниципального образования Омской области, переводимого в муниципальный жилой дом (далее - нежилое помещение) | |
Наименование основных видов работ в рамках капитального, текущего ремонта | |
Потребность муниципального образования Омской области в финансовых средствах в соответствии с утвержденной проектно-сметной документацией, необходимых для капитального, текущего ремонта (руб.): | |
специализированного жилого дома | |
муниципального жилого дома | |
нежилого помещения | |
Планируемый размер субсидии из областного бюджета на софинансирование расходов муниципального образования Омской области | |
Сумма средств, предусмотренная решением представительного органа местного самоуправления муниципального образования Омской области о местном бюджете на текущий финансовый год на финансирование капитального, текущего ремонта (руб.): | |
специализированного жилого дома | |
муниципального жилого дома | |
нежилого помещения |
Глава _____________________________ _____________ _____________________
(наименование муниципального (подпись) (инициалы, фамилия)
образования Омской области)
М.П.
Главный бухгалтер ______________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение: 1) ___________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________;
5) ___________________________________________________________.
Регистрационный номер заявки: ________________
Дата приема заявки: "___" _______________ 20_____ г.
_______________