Руководителю
____________________________________________
(наименование уполномоченного
____________________________________________
государственного учреждения Омской области,
____________________________________________
в отношении которого функции и полномочия
____________________________________________
учредителя осуществляет Министерство
____________________________________________
труда и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
дата регистрации ______________________________________________, предыдущее
место жительства: ________________________________________________________.
(адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить мне выплату, предусмотренную статьей 23 Федерального закона
Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный
донор России" ("Почетный донор СССР"):