Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Осуществление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" (с изменениями на 11 января 2024 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Осуществление ежегодной денежной
выплаты гражданам, награжденным
нагрудным знаком
"Почетный донор России"


                               Руководителю

                               ____________________________________________

                               (наименование уполномоченного

                               ____________________________________________

                               государственного учреждения Омской области,

                               ____________________________________________

                               в отношении которого функции и полномочия

                               ____________________________________________

                               учредителя осуществляет Министерство

                               ____________________________________________

                               труда и социального развития Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам,

           награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"


    Я, ___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)


дата регистрации ______________________________________________, предыдущее

место жительства: ________________________________________________________.

       (адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


прошу назначить мне выплату, предусмотренную статьей 23 Федерального закона

    Сведения  об  удостоверении  о награждении  нагрудным знаком  "Почетный

донор России" ("Почетный донор СССР"):