(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 14.11.2016 N 138-п, от 15.11.2019 N 143-п, от 16.07.2020 N 99-п, от 28.12.2021 N 187-п)
Руководителю
______________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
______________________________________________
учреждения Омской области, в отношении
______________________________________________
которого функции и полномочия учредителя
______________________________________________
осуществляет Министерство труда
______________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной выплаты к пенсии, ежемесячной выплаты
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование категории)
прошу в соответствии с Кодексом Омской области о социальной защите
отдельных категорий граждан предоставить меру социальной поддержки в виде
ежемесячной выплаты к пенсии, ежемесячной выплаты (нужное подчеркнуть).
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение