Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячной выплаты к пенсии, ежемесячной выплаты отдельным категориям граждан" (с изменениями на 12 апреля 2024 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
"Назначение ежемесячной выплаты к
пенсии, ежемесячной выплаты
отдельным категориям граждан"


(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 14.11.2016 N 138-п, от 15.11.2019 N 143-п, от 16.07.2020 N 99-п, от 28.12.2021 N 187-п)



                             Руководителю

                             ______________________________________________

                             (наименование уполномоченного государственного

                             ______________________________________________

                             учреждения Омской области, в отношении

                             ______________________________________________

                             которого функции и полномочия учредителя

                             ______________________________________________

                             осуществляет Министерство труда

                             ______________________________________________

                             и социального развития Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячной выплаты к пенсии, ежемесячной выплаты


    Я, ___________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (наименование категории)


прошу  в  соответствии  с  Кодексом  Омской  области  о  социальной  защите

отдельных  категорий граждан предоставить  меру социальной поддержки в виде

ежемесячной выплаты к пенсии, ежемесячной выплаты (нужное подчеркнуть).

    Обязуюсь  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение