ФОРМА
ДОПОЛНЕНИЕ
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг
(ИППСУ)
__________________ N ________________ Статус ___________________________
(дата составления ИППСУ) (ИППСУ) (первичная, повторная, очередная ИППСУ)
Фамилия ______________________________________________________________
Имя __________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
(последнее - при наличии)
Дата рождения _____________ Пол ______ СНИЛС __________________________
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому,
условия его предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ________________________________
______________________________________________________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) _______________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________________________
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели:
Дни недели | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета долговременного ухода по неделям и дням недели:
Количество расчетных недель в месяц - 5 | 1 неделя | 2 неделя | 3 неделя | 4 неделя | 5 неделя |
Количество расчетных дней - 30 | 5 дней | 7 дней | 7 дней | 7 дней | 4 дня |
4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу(1), включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами (2), на получение которых выражено согласие:
_________________________
(1) - перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, утвержденным распоряжением Правительства Новосибирской области от 14.03.2023 N 168-рп «О реализации в 2023 году на территории Новосибирской области системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе» (далее - распоряжение);
(2) - единые стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, утвержденные распоряжением;
на 1 неделе месяца