ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации» и Законом Новосибирской области от 28.09.2012 N 252-ОЗ «О бесплатной юридической помощи на территории Новосибирской области» прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде:
правового консультирования в устной форме;
правового консультирования в письменной форме;
составления заявлений, жалоб,ходатайств и других документов правового характера;
представления интересов в судах, государственных и муниципальных органах, организациях в случаях и в порядке, установленных Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации», Законом Новосибирской области от 28.09.2012 N 252-ОЗ «О бесплатной юридической помощи на территории Новосибирской области»
по вопросу (вопросам) 1: ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие государственному казенному учреждению Новосибирской области «Государственное юридическое бюро» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях оказания бесплатной юридической помощи. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Под персональными данными подразумевается любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных). Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
«___» ____________ 20___ г. ________________ __________________________
(дата) (подпись гражданина) (расшифровка подписи)
Заявление принято «___» ____________ 20___ г. рег. N ______ ______________
(подпись сотрудника Бюро)
ОТМЕТКА О РАССМОТРЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
1) оказана бесплатная юридическая помощь в виде:
правового консультирования в устной форме
«___» ____________ 20___ г. _______________________ ____________________
(дата) (подпись гражданина) (расшифровка подписи)
правового консультирования в письменной форме (2);
составления заявлений, жалоб,ходатайств и других документов правового характера (2);
представления интересов в судах, государственных и муниципальных органах, организациях (2).
2) сообщено о невозможности оказания бесплатной юридической помощи и разъяснено об иных возможных способах защиты прав, свобод и законных интересов:
в устной форме