ЛИТЕРА _______

N _____________

ГОД ___________

БЛОК А

1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНЕ, ПОДАВШЕМ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

       Внесено на основании документов (согласовано)

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО (ПРИ НАЛИЧИИ)

ДАТА РОЖДЕНИЯ

МЕСТО РОЖДЕНИЯ

ПОЛ

____.____.________

  МУЖ.           ЖЕН.

СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОМЕР СНИЛС

НОМЕР ПОЛИСА ОМС

____.____.________

1.2. ГРАЖДАНСТВО

Внесено на основании документов (согласовано)

ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА

  ДА

  ДА

  ДА

1.3. ЯЗЫК

Записано со слов с устного согласия

РОДНОЙ ЯЗЫК

ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ

ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

  ДА

1.4. ОБРАЗОВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

НЕ ОБУЧАЛСЯ

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

  ДА

  ДА

  ДА

  ДА

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ

  ДА

  ДА

  ДА

  ДА

ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ
(УКАЗАТЬ)

1.5. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ

ПРЕКРАТИЛ

  ДА

  ДА

ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ТРУДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
(УКАЗАТЬ)

1.6. ПРАВОВОЙ СТАТУС

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ДЕЕСПОСОБНЫЙ

ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ

НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА

  ДА

  ДА

  ДА

____.____.________

БЕЗРАБОТНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ

  ДА

____.____.________

1.7. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

  Внесено на основании документов (согласовано)

ИНВАЛИД I ГРУППЫ

ИНВАЛИД II ГРУППЫ

ИНВАЛИД III ГРУППЫ

  ДА

  ДА

  ДА

РЕБЕНОК-ИНВАЛИД

ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

  ДА

  ДА

  ДА

ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ

  ДА

  ДА

  ДА

ВЕТЕРАН ТРУДА

ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ

РЕБЕНОК-СИРОТА, РЕБЕНОК, ОСТАВШИЙСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ИЛИ ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА

  ДА

  ДА

  ДА

ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС
(УКАЗАТЬ)

1.7.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

____.____.________

ДО ____.____.________

  ДА

1.7.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА

ИНЫЕ ПРИЧИНЫ
(УКАЗАТЬ)

  ДА

  ДА

1.7.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА
(РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) / ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

____.____.________

ДО ____.____.________

  ДА

1.7.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

Внесено на основании документов (согласовано)

СПОСОБНОСТЬ

I СТЕПЕНЬ

II СТЕПЕНЬ

III СТЕПЕНЬ

К САМООБСЛУЖИВАНИЮ

  ДА

  ДА

  ДА

К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ

  ДА

  ДА

  ДА

К ОРИЕНТАЦИИ

  ДА

  ДА

  ДА

К ОБЩЕНИЮ

  ДА

  ДА

  ДА

К ОБУЧЕНИЮ

  ДА

  ДА

  ДА

К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

  ДА

  ДА

  ДА

К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ

  ДА

  ДА

  ДА

1.8. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ХОЛОСТ
(НЕ ЗАМУЖЕМ)

ЖЕНАТ
(ЗАМУЖЕМ)

РАЗВЕДЕН
(РАЗВЕДЕНА)

ВДОВЕЦ
(ВДОВА)

  ДА

  ДА

  ДА

  ДА

1.9. ПРОЖИВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

ОДИН (ОДНА)

С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ)

С ДЕТЬМИ
(С ОДНИМ РЕБЕНКОМ)

С РОДИТЕЛЯМИ
(С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ)

  ДА

  ДА

  ДА

  ДА

С ОПЕКУНОМ
(В СЕМЬЕ ОПЕКУНА)

С РОДСТВЕННИКОМ
(В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА)

С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ
(В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА)

В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ

  ДА

  ДА

  ДА

  ДА

1.10. СОСТАВ СЕМЬИ
(ЛИЦА, СВЯЗАННЫЕ РОДСТВОМ И (ИЛИ) СОВМЕСТНО ПРОЖИВАЮЩИЕ, И (ИЛИ) ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ)

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (ПОСЛЕДНЕЕ ПРИ НАЛИЧИИ)

ДАТА РОЖДЕНИЯ

СТЕПЕНЬ РОДСТВА (УКАЗАТЬ)

ВЕДУТ СОВМЕСТНОЕ ХОЗЯЙСТВО

ДАТА ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

ДАТА ВРЕМЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

  ДА

___.___.________

___.___.________

  ДА

  ДА

___.___.________

___.___.________

  ДА

  ДА

___.___.________

___.___.________

  ДА

  ДА

___.___.________

___.___.________

  ДА

  ДА

___.___.________

___.___.________

  ДА

  ДА

___.___.________

___.___.________

  ДА

2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ)

2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании соответствующего запроса

Внесено на основании документов (согласовано)

ЖИЛОЙ ДОМ

ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА

КВАРТИРА

НАНИМАТЕЛЬ

ОТСУТСТВУЕТ

  ДА

  ДА

  ДА

  ДА

  ДА

2.2. ПРАВО НА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ

Внесено на основании соответствующего запроса

СОБСТВЕННИК

ПОЛЬЗОВАТЕЛЬ

НАНИМАТЕЛЬ

ОТСУТСТВУЕТ

  ДА

  ДА

  ДА

  ДА

2.3. ФОРМА СОБСТВЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании соответствующего запроса

ЧАСТНАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МУНИЦИПАЛЬНАЯ

  ДА

  ДА

  ДА

2.4. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Внесено на основании документов (согласовано)

ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА)

АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ)

НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ

  ДА

  ДА

  ДА

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ)

2.5. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ

НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ

НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ

  ДА

  ДА

  ДА

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА

НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД

НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЬЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ

  ДА

  ДА

  ДА

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ

НАЛИЧИЕ ЛИФТА

НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ

  ДА

  ДА

  ДА

ЭТАЖ (УКАЗАТЬ)

2.6. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ)

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

ОТ ПОЛИКЛИНИКИ

ОТ АПТЕКИ

ОТ МАГАЗИНА

ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА

ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ОТ БАНКА

ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

3. ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

3.1. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД

Внесено на основании соответствующего запроса

СУММА СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.)

3.2. СТЕПЕНЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ В РАСПОРЯЖЕНИИ ДОХОДОМ

Записано со слов с устного согласия

Отказано в предоставлении информации

РАСПОРЯЖАЕТСЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО

РАСПОРЯЖАЕТСЯ С НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩЬЮ

РАСПОРЯЖАЕТСЯ СО ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩЬЮ

  ДА

  ДА

  ДА

ФИО ПОМОЩНИКА В РАСПОРЯЖЕНИИ ДОХОДОМ

СТАТУС ПОМОЩНИКА (УКАЗАТЬ)

КОНТАКТЫ ПОМОЩНИКА

4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО

Внесено на основании документов (согласовано)

ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ

ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ

  ДА

  ДА

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА

ИМЕЮТСЯ

ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ

  ДА

НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ

  ДА

НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

  ДА

ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ

  ДА

НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ

  ДА

ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ

  ДА

ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

  ДА

НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН

  ДА

ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ)