В министерство труда и социального развития
Новосибирской области
от______________________________________
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВКА
на участие в отборе
В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от 09.02.2015 N 49-п «О размере и порядке выплаты компенсации поставщикам социальных услуг, предоставляющим гражданам социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Новосибирской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)» прошу предоставить за счет средств областного бюджета Новосибирской области компенсацию в целях возмещения недополученных доходов или затрат за оказанные социальные услуги в сумме: _____________________________ руб. ____________________ коп.
Сообщаю следующие сведения: | |
1. Полное наименование | |
2. Место нахождения | |
3. Почтовый адрес | |
4. Адрес электронной почты | |
5. Телефон, факс | |
6. ОГРН (ОГРНИП) | |
7. ИНН | |
8. КПП | |
9. ОКТМО | |
10. ОКАТО | |
11. Банковские реквизиты: Наименование банка | |
Расчетный счет | |
Корреспондирующий счет | |
ИНН/КПП банка | |
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков Новосибирской области | |
В соответствии с договорами оказания социальных услуг мною оказаны социальные услуги:
Nп/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - | Наименование социальной услуги | Количество | Наименование категории, обстоятельства, | Тариф | Сумма (руб.) |
Итого: | ||||||
К заявлению прилагаются:
N п/п | Наименование документов | Количество | |
экземпляров | страниц | ||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».
_______________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Даю согласие на осуществление проверки министерством труда и социального развития Новосибирской области на соблюдение мною, как участником отбора, порядка и условий предоставления субсидий, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также о проверке органом государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации, а также о включении таких положений в соглашение.
_____________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
_____________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.
_____________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подтверждаю, что отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет Новосибирской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными нормативными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед областным бюджетом Новосибирской области.
Сообщаю, что не получал средства областного бюджета Новосибирской области на основании иных нормативных правовых актов на возмещение недополученных доходов или затрат, связанных с предоставлением социальных услуг гражданам, в отношении которых обращаюсь за компенсацией.