Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения Новосибирской области
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)
типовая форма
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
N п/п | Перечень сведений | Сведения о соискателе лицензии |
1 | Организационно-правовая форма и полноенаименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5 | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | |
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Наименование документа _______________________________ Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ серия __________ N ____________ |
8 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
9 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Наименование документа ________ серия __________ N ____________ |
10 | Адреса мест осуществления медицинской деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять (с указанием почтового индекса). Лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг | Согласно приложению к заявлению о предоставлении лицензии (по каждому адресу места осуществления деятельности) |
11 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ, услуг и отвечающих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости | Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________________ ____________________________________ Наименование документа _______________ серия ________ N ______________ Дата выдачи ___________________ |
12 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил | Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________________________ Наименование документа ________________ серия ________ N ______________ Дата выдачи ___________________ |
13 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | По форме согласно приложению N 2к Административному регламенту |
14 | Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | По форме согласно приложению N 3к Административному регламенту |
15 | Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы о профессиональной подготовке специалистов, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг) | Согласно приложению N 4 к Административному регламенту |
16 | Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | |
17 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты |
18 | Форма и способ получения уведомления о предоставлении лицензии/об отказе в предоставлении лицензии | ___*На бумажном носителелично. ___*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. _____ *В форме электронного документа |
19 | Форма и способ получения выписки из реестра лицензий (заполняется в случае необходимости получения выписки) | ___*В форме электронного документа. ___*, **На бумажном носителе лично. ___*, **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
*Нужное указать.
**Указывается только при внесении платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе.
в лице _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя (представителя)
действующего на основании _________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
От заявителя _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)
Место для печати «____» ____________ 20___ г.
(при наличии печати)