Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
«Сколково»)

типовая форма

Перечень заявляемых работ, услуг
для осуществления медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), индивидуального предпринимателя)

по адресам мест осуществления медицинской деятельности:

______________________________________________________________________________

                           (указывается адрес для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

От заявителя _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

Место для печати

                           (при наличии печати)