В министерство труда и социального развития
Новосибирской области
от______________________________________
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВКА
на участие в отборе
В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от 09.02.2015 N 49-п «О размере и порядке выплаты компенсации поставщикам социальных услуг, предоставляющим гражданам социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Новосибирской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)» прошу предоставить за счет средств областного бюджета Новосибирской области компенсацию в целях возмещения недополученных доходов и (или) затрат за оказанные социальные услуги в сумме: _____________________________ руб. ___________________ коп.
Сообщаю следующие сведения: | |
1. Полное наименование | |
2. Место нахождения | |
3. Почтовый адрес | |
4. Адрес электронной почты | |
5. Телефон, факс | |
6. ОГРН (ОГРНИП) | |
7. ИНН | |
8. КПП | |
9. ОКТМО | |
10. ОКАТО | |
11. Банковские реквизиты: Наименование банка | |
Расчетный счет | |
Корреспондирующий счет | |
ИНН/КПП банка | |
12. Номер реестровой записи | |
В соответствии с договорами оказания социальных услуг мной оказаны социальные услуги:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - | Наименование социальной услуги | Количество | Наименование категории, | Тариф | Сумма (руб.) |
Итого: | ||||||
К заявлению прилагаются:
N п/п | Наименование документов | Количество | |
экземпляров | страниц | ||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2008 N 152-ФЗ «О персональных данных».
_____________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Даю согласиена публикацию в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» информации о себе как об участнике отбора и иной информации, связанной с проведением отбора.
_____________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Даю согласие на осуществление министерством труда и социальногоразвития Новосибирской области и органом государственного финансового контроля проверок соблюдения целей, условий и порядка предоставлениякомпенсации.
_____________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
_____________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных