Об Общественной палате Новосибирской области (с изменениями на 14 июля 2020 года) (с изменениями на 1 декабря 2020 года)

Приложение 2
к Закону Новосибирской области
 «Об Общественной палате Новосибирской области»
(Дополнительно введено
Законом НСО от 28.03.2017 N 157-ОЗ)

В ____________________________________
(Законодательное Собрание Новосибирской области
 или в областной исполнительный орган государственной власти
 Новосибирской области, осуществляющий функции по выработке
 и реализации государственной политики Новосибирской области
 и нормативному правовому регулированию в сфере развития институтов
 гражданского общества, или в Общественную палату Новосибирской области)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)

Заявление
о согласии войти в состав Общественной палаты Новосибирской области

     
Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)

выражаю свое согласие на вхождение в состав Общественной палаты Новосибирской области в случае утверждения меня членом Общественной палаты Новосибирской области.

Подтверждаю соблюдение мной ограничений, связанных со статусом члена Общественной палаты Новосибирской области, установленных федеральным законодательством.

В случае утверждения меня членом Общественной палаты Новосибирской области обязуюсь прекратить (приостановить) деятельность (полномочия), не совместимые со статусом члена Общественной палаты Новосибирской области в соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 7 Закона Новосибирской области от 28 декабря 2016 года N 133-ОЗ «Об Общественной палате Новосибирской области».

О себе сообщаю:

1. Сведения об изменении фамилии, имени, отчества гражданина (если изменяли фамилию, имя, или отчество, то указать когда, где и по каким причине).

2. Число, месяц, год и место рождения.

3. Гражданство.

4. Адрес регистрации, адрес фактического места жительства.

5. Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование и (или) код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина.

6. Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии).

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата:______

___________         ____________________________________

(подпись)                    (расшифровка подписи)»;