ЗАЯВКА
на участие в отборе
В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от 09.02.2015 N 49-п «О размере и порядке выплаты компенсации поставщикам социальных услуг, предоставляющим гражданам социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Новосибирской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)» прошу предоставить за счет средств областного бюджета Новосибирской области компенсацию в целях возмещения затрат за оказанные социальные услуги в сумме:
_________________________________________ руб. _____________________ коп.
Сообщаю следующие сведения: | |
1. Полное наименование | |
2. Место нахождения | |
3. Почтовый адрес | |
4. Адрес электронной почты | |
5. Телефон, факс | |
6. ОГРН (ОГРНИП) | |
7. ИНН | |
8. КПП | |
9. ОКТМО | |
10. ОКАТО | |
11. Банковские реквизиты: Наименование банка | |
Расчетный счет | |
Корреспондирующий счет | |
ИНН/КПП банка | |
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков Новосибирской области | |
В соответствии с договорами оказания социальных услуг мною оказаны социальные услуги:
N | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя социальных услуг | Наимено-вание социальной услуги | Количество | Наименование категории, обстоятельства, в связи с которыми гражданину предоставляются социальные услуги бесплатно или за частичную плату | Тариф | Сумма (руб.) |
Итого | ||||||
К заявлению прилагаются:
N | Наименование документов | Количество | |
экземпляров | страниц | ||
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
________________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.
________________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подтверждаю, что:
не являюсь иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Минфином России перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;
не нахожусь в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;
не нахожусь в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;
не получаю средства из областного бюджета Новосибирской области на основании иных нормативных правовых актов Новосибирской области на возмещение расходов на возмещение затрат поставщиков социальных услуг, связанных с предоставлением ими социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой, гражданам бесплатно или за частичную плату;
не являюсь иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом от 14.07.2022 N 255-ФЗ «О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием»;
на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;
отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет Новосибирской области иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Новосибирской областью (за исключением случаев, установленных Правительством Новосибирской области);