типовая форма
Регистрационный номер: _______________от________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный N___________лицензии от «_____»_____________20_______г.,
предоставленной_________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N___________лицензии от «_____»_____________20_______г., предоставленной________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
__*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__*реорганизацией юридического лица в форме слияния
__*изменением наименования юридического лица
__*изменением адреса места нахождения юридического лица
__*изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
__*изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
__*истечением срока действия лицензии (лицензий), при изменении наименования лицензируемого вида деятельности
___*с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу(ам) мест осуществления, не предусмотренному(ым)лицензией
___*с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией
___*с истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
____*с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией
___*с прекращением выполнения некоторых работ, оказания некоторых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренных лицензией
N | Перечень сведений | Сведения о лицензиате | Новые сведения о лицензиате (или о правопреемнике) |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | ||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. | Наименование документа___________ Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ серия_______________ N _________________ | Наименование документа_________ Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________серия_____________ N ________________ |
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования) | Наименование документа: серия______________ N___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ | |
8 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
9 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Наименование документа:__________ серия ______________ N__________________ выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ | Наименование документа:_________ серия _____________ N________________ выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ |
10 | - Пункт утратил силу - постановление губернатора области от 22.04.2021 N 91 | ||
11 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность | ____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии с лицензией) Выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу: ____________________ (указать работы, услуги в соответствии с лицензией) | __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу: __________________ (указать работы, услуги) |
12 | Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | ||
12.1 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты | |
13 | Форма и способ получения уведомления о переоформлении/об отказе в переоформлении лицензии | ___*На бумажном носителе лично. ___*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ___*В форме электронного документа | |
14 | ___*в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу(ам), не предусмотренному(ым) лицензией (далее - новый(е) адрес(а) | ||
14.1 | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о работах, услугах, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности по новым адресам | ________________________________________ (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному новому адресу) ________________________________________ ________________________________________________________________________________ | |
14.2 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ, услуг и отвечающих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, по указанным новым адресам | Наименование документа __________________ серия_______________N __________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________ Дата выдачи _____________________________ | |
14.3 | Реквизиты санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии помещений требованиям санитарных правил по указанным новым адресам | Наименование документа __________________ серия _____________N ____________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________ Дата выдачи _____________________________ | |
14.4 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ, услуг по указанным новым адресам | Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии (по каждому новому адресу) | |
15 | ___*в связи с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, ранее не предусмотренные лицензией (далее - новые работы, новые услуги) ___*в связи с истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||
15.1 | Перечень новых работ, услуг, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать при осуществлении медицинской деятельности. Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы, оказывать новые услуги | ________________________________________ ________________________________________ (новые выполняемые работы, оказываемые услуги) ________________________________________ (адрес выполнения новых работ, оказания новых услуг) ________________________________________ ________________________________________ | |
15.2 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных новых работ, услуг и отвечающих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Наименование документа ________________________________________ | |
15.3 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, в которых выполняются новые работы, оказываются новые услуги, требованиям санитарных правил | Наименование документа __________________ серия ______________N ___________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________ Дата выдачи _____________________________ | |
15.4 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ, услуг | Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии | |
16 | __*в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией | ||
16.1 | Адреса, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность | Адрес: ________________________________________________________________________________ | |
16.2 | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения работ, оказания услуг, предусмотренным лицензией | ||
17 | ___*в связи с прекращением выполнения некоторых работ, оказания некоторых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренным лицензией | ||
17.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает осуществлять. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | Перечень работ, услуг, составляющих медицинскую деятельность: | |
18 | Форма и способ получения выписки из реестра лицензий (заполняется в случае необходимости выписки) | ___*В форме электронного документа ___*, **На бумажном носителе лично ___*, **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |