типовая форма
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления медицинской деятельности*)
Наименование медицинских изделий** | Регистрационные удостоверения | |||||
номер | срок действия | производитель (фирма, страна) | ||||
*В случае если лицензиат намерен осуществлять деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
**Наименования медицинских изделий, находящихся на оснащении, должны соответствовать наименованиям, указанным в паспорте, регистрационных удостоверениях, сертификатах соответствия.
От заявителя__________________________________________________________
ФИО (подпись)
МП