_______________________ __
(регистрационный номер)
В мэрию города Новосибирска начальнику Главного управления благоустройства и озеленения мэрии города Новосибирска _____________________________ (инициалы, фамилия) |
_________________________
(дата регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам
местного значения городского округа, относящимся к собственности
города Новосибирска, транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
_______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
просит _________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
_______________________________________________________________________
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель | Государственный регистрационный знак транспортного средства |
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно ) по маршруту (маршрутам)
_______________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог,
_____________________________________________________________________
по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
на срок действия с «___» ____________ 20___ г. по «___» _____________ 20___ г.
Местонахождение заявителя _______________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
_______________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) ____________________ факс ______________________
ИНН ____________________________ ОГРН ________________________________
_______________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
___________________________ _______________ _______________________
(должность руководителя) (подпись) (инициалы, фамилия)
М. П.
«___» _____________ 20___ г.
------------------------------------