МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 29 мая 2017 года № 936

О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения
Нижегородской области от 29.12.2015 № 5162

В целях совершенствования организации медицинской помощи при острых сердечно - сосудистых заболеваниях в части выполнения пациентам с острым коронарным синдромом первичных чрескожных коронарных вмешательств (далее - ПЧКВ) приказываю:

1. Утвердить приложение 3 к приказу министерства здравоохранения Нижегородской области от 29.12.2015 № 5162 "Об организации оказания медицинской помощи больным с острым и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Нижегородской области" в новой редакции, изложив его в соответствии с приложением к настоящему приказу.

2. Главным врачам медицинских организаций организовать оказание медицинской помощи населению в соответствии с настоящим приказом.

3. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Нижегородской области О.А. Ермилову.

     Министр                                            И.А.Переслегина

     




Приложение
Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 29 мая 2017 г. № 936

     
Перечень
состояний, требующих проведения тромболизиса

1. Кардиология.

Системный тромболизис показан:

1.1. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, если время от начала болевого приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем ST более 0,1 mV как минимум в 2 последовательных грудных отведениях, или в 2 стандартных отведениях от конечностей, или при появлении блокады левой ножки пучка Гиса.

Системный тромболизис проводится при наличии показаний как на догоспитальном (врачебной или фельдшерской бригадой СМП), так и на госпитальных этапах лечения больных с ОКС.

Проведение системного тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано.

Локальный тромболизис при остром инфаркте миокарда проводится только в условиях РСЦ или ПСО, располагающих необходимым ангиографическим оборудованием, с использованием рентгенэндоваскулярных методов лечения.

1.2. При массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), подтвержденной лабораторными и инструментальными методами диагностики, только в стационарных условиях, если время от начала клинических проявлений не превышает 24 часа.

2. Неврология.

Системный тромболизис показан при ОНМК только в стационарных условиях при отсутствии внутричерепного кровоизлияния по данным КТ (МРТ) при сроках клинических проявлений от их начала до 3 (максимум до 4,5) часов при наличии выраженного неврологического дефицита, вызванного окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной), в виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания.

Локальный тромболизис при ишемическом инсульте проводится только в условиях РСЦ с использованием рентгенэндоваскулярных методов лечения.

Абсолютные и относительные противопоказания к системному тромболизису при ОКС и ОНМК определяются инструкцией к применению лекарственного препарата, используемого для проведения системного тромболизиса у конкретного больного.

3. Показания к реперфузионному лечению при ОКС СП ST.

Предпочтительным методом реперфузионного лечения считать ПЧКВ. Вопрос о проведении ПЧКВ должен рассматриваться в первую очередь у всех пациентов с продолжительностью ОКС с подъемом ST не более 12 часов.

Медицинские показания к реперфузионной терапии:

- наличие характерного болевого синдрома (ангинозного статуса) продолжительностью более 20 минут;

- время от начала появления первых признаков заболевания должно быть не более 12 часов.

В сочетании с хотя бы одним из признаков:

- наличие стойкой (более 20 минут) элевации сегмента ST на >=0,1 мВ (от точки J) как минимум в 2 отведениях от конечностей или >=0,2 мВ в 2 смежных прекардиальных отведениях;

- признаки задне-базального повреждения - реципрокная депрессия ST в правых грудных отведениях (V1 - V2) в сочетании с элевацией ST в дополнительных отведениях V7, V8, V9;

- ЭКГ - признаки повреждения миокарда правого желудочка (элевация ST в отведениях V3R - V4R);

- наличие остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса в сочетании с

характерной клиникой.

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе проводится только при наличии всех следующих нижеперечисленных условий и критериев, а также медицинских показаний:

- если в ближайшем к данному конкретному району ПСО нет технических возможностей проведения ПЧКВ;

- при условии согласия пациента на последующую экстренную госпитализацию;

- при наличии всех условий для проведения интенсивной терапии, мероприятий сердечно-легочной реанимации;

- при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний;

- если первичное ЧКВ невозможно выполнить в течение первых 120 минут от первого медицинского контакта;

- если у пациентов с высоким риском - обширное повреждение в области передней стенки продолжительностью заболевания не более 2 часов проведение ПЧКВ не возможно в течение 90 мин.;

- если предполагаемое время от момента доставки пациента в ПСО до катетеризации ("дверь - катетеризация") >=60 мин. (уточняется в каждом конкретном случае через ДКЦ);

- если предполагаемое время от первого медицинского контакта до доставки в ПСО более 60 минут;

- если время от первого медицинского контакта до проведения ТЛТ не будет превышать 30 минут.

При возможности выполнения ПЧКВ в ближайшем ПСО/РСЦ в течение 120 минут от первого медицинского контакта и 90 минут у пациентов с обширным повреждением в области передней стенки и ранним обращением до 2 часов от начала заболевания предполагать направление пациента на ПЧКВ. В этих случаях фельдшер/врач СМП информирует пациента о необходимости вмешательства. Направление пациента в ближайшее ПСО/РСЦ, имеющее возможность обеспечить ПЧКВ в указанных временных границах, согласуется врачом ДКЦ с дежурным реаниматологом данного учреждения. Направление пациента в ПСО/РСЦ осуществлять согласно территориальному распределению. В случае недоступности (занятости) R-операционной территориально ответственного ПСО/РСЦ, пациент направляется в ближайшую свободную операционную по согласованию с врачом ДКЦ.

Пациенты с ОКС с элевацией ST:

- с сомнительными показаниями к реперфузионному лечению,

- категорически отказывающиеся от возможного эндоваскулярного вмешательства,

- с признаками неадекватного поведения или дезориентированные в личности и пространстве в результате воздействия алкоголя/наркотиков или как проявление сопутствующего поражения головного мозга (в том числе возрастного инволютивного генеза),

- обратившиеся за помощью за пределами реперфузионного окна (первые 12 часов от начала симптомов), направляются в ответственное ПСО/РСЦ согласно территориальному распределению (см. пункт 4 приказа).