Заключение клинического фармаколога
Информация о лекарственном препарате | ||||||||||
Торговое (МНН) название | Производитель | Серия | Путь введения | Лекарственная форма | Доза | Продолжительность терапии до развития НР | ||||
Разовая | Суточная | Вызвавшая НР | ||||||||
Информация о НР | ||||||||||
Описание НР | Исход | Причинно-следственная связь | Комментарии (обоснование наличия или отсутствия причинно-следственной связи, в том числе с указанием мер, какие были приняты) | |||||||
Заключение | ||||||||||
Подпись | ||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ
"НЕЖЕЛАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ - ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ"
Название экспертизы: определение причинно-следственной связи
__________________________ НР с ЛП (МНН, ТН, серия, производитель, страна).
(Классификация НР)
Основание проведения: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Время проведения экспертизы: "____" ________________ 20___ г.
Экспертиза проводилась по данным карты-извещения о побочном действии,
нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта
лекарственного препарата (на пациента(ку)) ________ от "__" ______ 20_ г.).
(Инициалы) (Дата заполнения
карты-извещения)
Методика проведения экспертизы: _______________________________________
Эксперт: ______________________________________________________________
(ФИО, должность)
Описание случая возникновения НР на ЛП: _______________________________
Примечание:
Указать данные о препарате (МНН, торговое название, производителя,
серию, дозу, путь введения), о пациенте (пол, возраст, основное заболевание
и факторы риска: сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия,
беременность, кормление грудью, курение, злоупотребление фармакологически