МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 21 февраля 2012 года № 349
Об утверждении Положения
о внутреннем и ведомственном контроле качества
и безопасности медицинской деятельности
в Нижегородской области
(название в ред. приказа министерства здравоохранения области от 09.08.2012 № 1924 -см. предыдущую редакцию)
(с изменениями на 9 августа 2012 года)
_______________________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа министерства здравоохранения Нижегородской области от 3 мая 2018 года № 197
_______________________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------
Документ с изменениями, внесенными:
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 13.07.2012 № 1695;
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 09.08.2012 № 1924
------------------------------------------------------------------------
В соответствии со статьями 89 и 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Нижегородской области приказываю:
1. Утвердить Положение о внутреннем и ведомственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности в Нижегородской области (прилагается). (пункт 1 в ред. приказа министерства здравоохранения области от 09.08.2012 № 1924 -см. предыдущую редакцию)
2. Главным врачам подведомственных медицинских организаций организовать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на основании рекомендаций Положения о внутреннем и ведомственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности в Нижегородской области. (пункт 2 изложен в новой редакции приказом министерства здравоохранения области от 13.07.2012 № 1695 -см. предыдущую редакцию) (пункт 2 в ред. приказа министерства здравоохранения области от 09.08.2012 № 1924 -см. предыдущую редакцию)
3. Отменить приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 31.08.2011 N 1473 "Об утверждении Положения о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области".
4. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела контроля качества медицинской помощи С.В. Теплову.
Министр А.В.Карцевский
Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 21.02.2012 N 349
Положение
о внутреннем и ведомственном контроле качества
и безопасности медицинской деятельности
в Нижегородской области
(в ред. приказа министерства здравоохранения области от 09.08.2012 № 1924)
1. Общие положения
(раздел 1 в ред. приказа министерства здравоохранения области от 09.08.2012 № 1924 -см. предыдущую редакцию)
Настоящее Положение о внутреннем и ведомственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности в Нижегородской области (далее - Положение) устанавливает организационные и методические принципы ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в системе здравоохранения на территории Нижегородской области и носит рекомендательный характер.
Настоящее Положение разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими порядок и условия оказания медицинской помощи:
- Конституцией Российской Федерации;
- методическими рекомендациями "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений", утвержденными Минздравом РФ от 20.12.2002 N 2510/224-03-34.
Внутренний и ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в целях обеспечения удовлетворенности пациента предоставленными медицинскими услугами, предотвращения дефектов оказания медицинской помощи и повышения качества оказываемой медицинской помощи.
В процессе достижения цели при осуществлении внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности решаются следующие задачи:
1. Изучение:
- удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретной медицинской организации и соблюдения прав пациентов;
- состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских организаций в соответствии с принятыми Порядками;
- соответствия оказываемой медицинской помощи состоянию здоровья пациента, установленным Стандартам оказания медицинской помощи (далее - Стандарты), Порядкам оказания медицинской помощи, протоколам ведения больных, разрешенным медицинским технологиям;
- соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
- соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
2. Оценка качества и безопасности оказания конкретных медицинских услуг, в том числе диагностики, лечения, профилактики, реабилитации, медицинской экспертизы, лекарственного обеспечения, соблюдения прав пациента, оформления медицинской документации.
3. Выявление и анализ причин дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи.
4. Расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи в медицинской организации.
5. Подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи, направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок.
6. Принятие управленческих решений.
7. Контроль реализации управленческих решений.
2. Основные термины и понятия,
используемые в настоящем Положении
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.
Дефект оказания медицинской помощи - несоответствие медицинской помощи состоянию здоровья пациента, обязательным требованиям, предусмотренным федеральными законами, ведомственными нормативными актами, инструкциями по медицинскому применению лекарственных средств и изделий медицинского назначения, разрешенным к применению технологиям оказания медицинской помощи. Термин применим к конкретному случаю оказания медицинской помощи.
Качество медицинской помощи (далее - КМП) - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в формах государственного, ведомственного и внутреннего контроля путем:
- соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;
- определения показателей качества деятельности медицинских организаций;
- соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
- создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
- создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется организациями здравоохранения в порядке, установленном руководителями данных организаций.
Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется министерством здравоохранения Нижегородской области в подведомственных организациях.
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями. Порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается Правительством Российской Федерации.
3. Субъекты и объекты внутреннего и ведомственного контроля
качества и безопасности медицинской деятельности
3.1. Субъектами внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - КБМД) являются должностные лица медицинских организаций, врачебные комиссии, специалисты министерства здравоохранения Нижегородской области, действующие в соответствии с нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития России (при отсутствии - нормативными правовыми актами министерства здравоохранения Нижегородской области, медицинской организации), регламентирующими данный вид работы.
3.2. Объектами внутреннего и ведомственного контроля КБМД являются:
- качество отдельных медицинских услуг, изучаемое по первичной медицинской документации, при необходимости может быть проведена очная экспертиза качества оказания медицинской помощи;
- условия труда в медицинской организации, применение медицинских изделий и порядок их утилизации;
- соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
4. Организация внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской помощи
1. Внутренний контроль КБМП в медицинской организации организуется на трех экспертных уровнях.
1.1. Заведующий отделением осуществляет контроль КБМП на первом уровне в соответствии с приказом руководителя медицинской организации и должностной инструкцией.
Заведующий стационарным отделением в течение месяца обязан провести контроль всех законченных случаев лечения, используя очный и ретроспективный анализ каждого случая, и оформить результаты не менее 30% случаев в Журнале учета клинико-экспертной работы отделения (ф. 035/у-02).
Заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением в течение месяца обязан провести контроль не менее 30% законченных и 10% незаконченных случаев, в том числе случаев выписки лекарственных средств льготным категориям граждан, с оформлением результатов в Журнале учета клинико-экспертной работы амбулаторно-поликлинического отделения (поликлиники).
Заведующие стационарными и амбулаторно-поликлиническими отделениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовый период, обязаны провести контроль не менее 50% случаев оказанной медицинской помощи данной категории пациентов ежемесячно с оформлением 15% в Журнале учета клинико-экспертной работы отделения.
Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи анализируются и докладываются с предложениями в виде служебных записок ежемесячно курирующему заместителю главного врача (при отсутствии - главному врачу) для принятия управленческого решения.
1.2. Заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части (клинико-экспертной работе, иные заместители, определенные руководителем организации) осуществляют контроль КБМП на втором уровне контроля в соответствии с приказом руководителя медицинской организации и должностной инструкцией. Заместитель руководителя медицинской организации проводит контроль не менее 50% экспертиз законченных случаев в течение квартала с оформлением результатов в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).
1.3. Врачебная комиссия осуществляет контроль КБМП на третьем уровне.
При осуществлении контроля качества оказанной медицинской помощи врачебная комиссия:
- проводит проверку КБМП в медицинской организации, в том числе оценку деятельности отделений и подразделений, проводит целевые экспертизы, количество которых определяется приказом руководителя медицинской организации с учетом принципов статистической достоверности, в соответствии с утвержденными функциями врачебной комиссии;
- рассматривает обращения физических и юридических лиц по вопросам КБМП;
- по запросам министерства здравоохранения Нижегородской области направляет решение врачебной комиссии по разбору случаев оказания медицинской помощи в министерство здравоохранения Нижегородской области для проведения ведомственной проверки качества и безопасности медицинской деятельности должностными лицами министерства.
Каждое заседание врачебной комиссии оформляется Протоколом установленной формы.
Врачебная комиссия проводит ежеквартальный анализ качества оказанной медицинской помощи и докладывает руководителю его результаты с предложениями по оптимизации работы.
Информация по результатам контроля качества оказанной медицинской помощи, в соответствии с Приложением 2 к настоящему Положению, предоставляется подведомственными медицинскими организациями в министерство здравоохранения Нижегородской области.
(пункт 1.3 в ред. приказа министерства здравоохранения области от 09.08.2012 № 1924 -см. предыдущую редакцию)
1.4. Должностным лицом (лицами), определенным(и) распоряжением руководителя медицинской организации, осуществляется:
- контроль соблюдения в медицинской организации безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
- контроль соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
Кратность проведения проверок, порядок оформления результатов и предоставления информации руководителю определяется распоряжением руководителя медицинской организации.
2. Методика проведения контроля качества и безопасности медицинской помощи в медицинской организации.
