(в ред. постановления Правительства Нижегородской области от 03.08.2021 N 688)
Форма Анкета | |||||||||
Место для фотографии | |||||||||
1. Фамилия: __________________________________________________________ | |||||||||
Имя: ________________________________________________________________ | |||||||||
Отчество: ____________________________________________________________ | |||||||||
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине; если имеете гражданство другого государства - укажите): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
8. Имеется ли у Вас неснятая или непогашенная судимость. Были ли Вы судимы, когда и за что: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
9. Имеется ли у Вас неисполненное наказание за административное правонарушение в форме дисквалификации независимо от сферы деятельности: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
10. Состоите ли Вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств: _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
11. Имеется ли в отношении Вас вступившее в законную силу решение суда о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и тому подобное). При заполнении данного пункта необходимо указывать наименования организаций так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части: | |||||||||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в том числе за границей) | |||||||
поступления | ухода | ||||||||
13. Наиболее значимые проекты, реализованные Вами лично, а также организациями, в которых работали, при Вашем непосредственном участии (не более трех): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
14. Государственные награды, иные награды и знаки отличия: _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество: | |||||||||
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) | |||||
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
18. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем, когда выдан): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
19. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется): ____________________________________________________________________. | |||||||||
20. ИНН (если имеется): ____________________________________________________________________. | |||||||||
21. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. | |||||||||
22. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в приеме документов и (или) в назначении на должность. | |||||||||
"__" ___________ 20___ г. М.П. (при наличии печати) | ___________________ (подпись) | ||||||||
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке и (или) сведениям о трудовой деятельности, документам об образовании и воинской службе. | |||||||||
"__" ___________ 20 ___ г. | __________________________________ (подпись, фамилия должностного лица, ответственного за прием документов) | ||||||||