(в ред. приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 16.08.2021 N 244-П, приказа Министерства социальной защиты Хабаровского края от 20.12.2021 N 337-П)
В______________________________
наименование центра социальной
поддержки населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении проезда в общественном транспорте
городского и пригородного сообщения с применением
(нужное отметить (можно выбрать несколько вариантов):
┌═‰
│ │ - Социальной транспортной карты
└═…
┌═‰
│ │ - Бесконтактной банковской карты "Мир" N _____________________________,
└═… (указать номер карты)
привязанной к расчетному счету N __________________________________________
(указать номер расчетного счета)
в кредитной организации ___________________________________________________
(указать наименование организации)
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)
проживающего(щей) по адресу:_______________________________________________
_____________________________________________________ тел. ________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
документ, удостоверяющий личность: серия _______________ N ________________
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить проезд в общественном транспорте городского и
пригородного сообщения по социальной транспортной карте и (или) по
бесконтактной банковской карте "Мир" по категории: ________________________