(в ред. приказа Министерства социальной защиты Хабаровского края от 19.05.2023 N 126-П)
Форма
В _____________________________
(наименование центра социальной
поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации на оплату проезда на междугородном транспорте
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)
проживающего(щей) по адресу: ______________________________________________
_____________________________________________________ тел. ________________
(полный адрес места жительства в соответствии с документом, удостоверяющим
личность)
Прошу назначить компенсацию по оплате проезда на междугородном транспорте:
___________________________________________________________________________
(указать категорию льготника)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата прописки |
Состав семьи (для заявителей, которым компенсация по оплате проезда на междугородном транспорте назначается в зависимости от среднедушевого дохода семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Дата рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. |
------------------------------------------------------------------