(в ред. приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 06.12.2021 N 322-П)
Форма
В _________________________________________
(наименование центра социальной
поддержки населения)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу: _______________
___________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________
___________________________________________
(вид, серия, номер)
Выдан _____________________________________
___________________________________________
Дата выдачи _______________________________
Контактный телефон ________________________
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения
(усыновления) третьего ребенка или последующих детей
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в случае рождения
(усыновления) третьего ребенка или последующих детей (далее - ежемесячная
денежная выплата) в связи с рождением:
Фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при наличии) | Число, месяц и год рождения ребенка |