(в ред. постановления администрации г. Хабаровска от 20.11.2023 N 4558)
Управление ЖКХ и эксплуатации жилищного
фонда администрации города Хабаровска
(наименование уполномоченного органа)
_________________________________________
(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)
руководителя уполномоченного органа или
лица, исполняющего его обязанности)
от заявителя (представителя заявителя): ___________________________________
(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан), полное наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
адрес фактического местонахождения юридического лица, реквизиты
___________________________________________________________________________
документов, подтверждающих личность и полномочия представителя
___________________________________________________________________________
заявителя (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Контактные данные заявителя (представителя заявителя): ____________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер контактного
телефона)
ЗАЯВКА
о согласовании создания (изменения (переноса)) места