Форма

АНКЕТА
кандидата на участие в ежегодном городском смотре-конкурсе
детско-юношеского творчества по пожарной безопасности
«На всякий пожарный случай»

1. Данные ребенка:

Фамилия

Имя

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Домашний адрес (адреса регистрации и фактического проживания)

Свидетельство о рождении, паспорт ребенка (ненужное зачеркнуть):

серия

номер,

кем и когда выдан

2. Данные законного представителя:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Домашний адрес (адреса регистрации и фактического проживания)

Паспорт: серия

номер

,

кем и когда выдан

Номер телефона

Данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

вид

номер

серия

,

кем и когда выдан

.

Мне известно, что представление в анкете о себе и о ребенке, законные интересы которого я представляю, заведомо ложных сведений может повлечь отказ в допуске к участию ребенка в ежегодном городском конкурсе детско-юношеского творчества по пожарной безопасности «На всякий пожарный случай».

На проведение в отношении меня и ребенка, законные интересы которого я представляю, проверочных мероприятий согласен (согласна).

3. Настоящим даю согласие на обработку персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных»), указанных в настоящей анкете и иных документах, используемых управлением по делам ГОиЧС и управлением образования администрации города Хабаровска в целях организации и проведения ежегодного городского смотра-конкурса детско-юношеского творчества по пожарной безопасности «На всякий пожарный случай», в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Под обработкой персональных данных я понимаю любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною по письменному заявлению.

Настоящее согласие действительно в течение трех лет с даты размещения итогов ежегодного городского смотра-конкурса детско-юношеского творчества по пожарной безопасности «На всякий пожарный случай», утвержденных приказом управления по делам ГОиЧС, на официальном сайте управления образования и управления по делам ГОиЧС администрации города Хабаровска в информационной телекоммуникационной сети Интернет.

(дата)

(подпись)